様式第６号（第23条関係）

（表面）
　　　　　年度
一括納付承認証
登録番号
一括納付承認期間
　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日

下北地域広域行政事務組合　管理者	

（裏面）

　注意事項
　　・申請者は、一括納付を利用する場合には、搬入車両の見やすい位置に本証を掲示すること。

　　・本証を紛失したときは、遅滞なく申告すること。
　　・承認内容に変更が生じたとき又は一括納付を利用する意思がなくなったときは、本証を遅滞なく返却すること。

（用紙サイズはＡ４横とする）