様式第４号（第21条関係）

一般廃棄物処理手数料一括納付承認（更新）申請書

年　　　月　　　日

下北地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　　様

申　　請　　者　住所
氏名　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）

連帯債務保証人　住所
氏名
（名称及び代表者氏名）

第１４条の規定に基づき、一般廃棄物処理手数料の一括納付を申請します。

【利用実績】

前年度　　　　　年４月１日　～　　　　　年３月３１日　　　　回	

【備考】	

誓　　約　　書

私は、一般廃棄物処理手数料の一括納付の取扱いを受けることに関して、次のことを守ります。

１　一般廃棄物処理手数料は、当月分の全額を納入通知書又は請求書に記載の納期限までに、下北地域広域行政事務組合指定金融機関に納付します。

２　一般廃棄物処理手数料全額の納付を期日までに行わない場合、一括納付の取扱いを取消されても、異議はありません。

３　一般廃棄物の搬入に関しては、クリーンセンターしもきた係員の指示に従い、適正な搬入を行います。

以上のことを遵守し、貴組合に一切迷惑をかけないことを誓約します。

年　　　月　　　日

　　下北地域広域行政事務組合

　　 管理者　　　　　　　　　　　様

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

（名称及び代表者氏名）