様式第２号（第16条関係）

年　　　月　　　日

下北地域広域行政事務組合
管 理 者　　　　　　　　　　　様

住　　所　
氏　　名　
電話番号　

一般廃棄物処理手数料減免申請書

　下記の理由により、一般廃棄物処理手数料の減免を申請します。

記

申請の理由