様式第１号（第５条関係）
様式第１号（表面）
市町村名 
ごみ搬入確認証
搬入するごみの内容については、下記のとおりであることを確認しました。
□ 可燃ごみ　□ 不燃ごみ　□ 粗大ごみ(　　　　　　　　　)　□ 漁業系ごみ
□ 資源(　　　　　　　　　)　□ 有害ごみ(　　　　　　　　　　)
□ り災ごみ　　□ 清掃ごみ　　□ 建築廃材　　□ 公用ごみ
点線内にチェックした場合は、下記に搬入するごみの内容を記入してください
ごみの内容(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　　　　　〇氏名／事業者名：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　〇住　　　　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　〇連　　絡　　先：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　〇搬入車両番号：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　〇搬入予定日：　　　　　　年　　　月　　　日　　
　発行日　　　　　年　　月　　日
担当課長名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
搬入前に裏面の注意事項をご確認ください。	
（裏面）
注意事項
　・搬入時間は、９時から１６時３０分までです。
(午後搬入にご協力ください)
　・搬入の際には、本確認証を計量棟受付に提出してください。
　・り災ごみの場合は、市町村の証明書を添付してください。
　・以下のものは搬入できません。
　　バッテリー、ガスボンベ、消火器、火災・爆発性のあるもの(石油・火薬・アルミニウム粉末、揮発油類等)、化学薬品、医療廃棄物、産業廃棄物、コンクリート廃材、石膏ボード、石綿含有廃棄物、家電リサイクル対象物(テレビ、エアコン、洗濯機、衣類乾燥機、冷蔵庫、冷凍庫等)、パソコン、タイヤ、ホイール、自動車・自動二輪解体ごみ、船外機、エンジン積載物、大型金庫、業務用コピー機、１ｍ×１ｍ×２ｍ以上の粗大ごみ

（用紙サイズはＡ５横とする。）