営利企業への従事等の届出

年　　月　　日

下北地域広域行政事務組合管理者　様

所属名
職　名
氏　名　　　　　　　　　　　㊞

　下記の営利企業の従事等について届け出します。
　なお、下記の営利企業への従事等により、下北地域広域行政事務組合職員の信用失態につながる行為はしないことを誓います。

兼業先	名称		
	所在地		
	電話番号		
従事する業務	業務内容		
	雇用形態	　常勤　・　非常勤　　（いずれかを〇で囲む）	
	雇用契約期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
	勤務日	　日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 （勤務日を○で囲む）	
		　週（　　　　　）日	　月（　　　　　）日	
	勤務時間	　　　　　　時　　　分から　　　　　時　　　分まで
　　　　　　週（　　　　　）時間	
	備考