試し出勤報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

下北地域広域行政事務組合管理者　様

所属長

　当所属において、実施しておりました試し出勤について、下北地域広域行政事務組合職員職場復帰支援のための試し出勤実施要綱第９条に規定により、下記のとおり報告いたします。

記

職　員　氏　名		
実　施　期　間	　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　まで	
勤務状況の報告		
所属長の所見		
※　勤務をしなかった日についても、病状や体調に関わる当該職員からの電話連絡等があった場合は、詳細を記録し、報告すること。