～
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合管理者

試し出勤承認・不承認通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった試し出勤について、下北地域広域行政事務組合職員職場復帰支援のための試し出勤実施要綱第７条第２項の規定により、下記のとおり承認・不承認となりましたので通知します。

記

１　承認
　　　(1) 実施期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで
(2) 実施場所

２　不承認
　　　理由