試し出勤承認申請書

年　　月　　日

下北地域広域行政事務組合管理者　様

所属
氏名

　下北地域広域行政事務組合職場復帰支援のための試し出勤実施要綱第７条第1項の規定により、試し出勤の承認を受けたいので、申請します。
　なお、申請に当たっては、下記の同意事項に同意します。

記

１　試し出勤希望期間　　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで

２　同意事項
(1) 試し出勤は、病気休暇又は病気休業中に療養の一環として行うものであり、正式な勤務でないことから、法令に定めがあるものを除くほか、いかなる給与も支給されないこと。
(2) 試し出勤中の事故は、地方公務員災害補償法（昭和４２年法律第１２１号）による公務災害又は通勤災害に該当しないこと。
(3) 主治医の指示により対処すること。
(4) 職場においては、常に所属長の監督下にあること。