年　　　月　　　日

録取記録表

　　　〇〇〇〇　　階級
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　
本職は、下記内容について録取しましたので、報告します。

日　　時　　　　　　　年　　月　　日（　　）
時　　間　　　　　　　時　　分から　　時　　分まで
名　　称
供述者名
（会社名・役職等）

内　　　容