第　　　　　号
年　　月　　日
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　様
下北地域広域行政事務組合
消防長　　　　　　　　印
消防設備士違反事項通知書
　あなたは、下記の消防法令違反があるので通知します。
　なお、今後、消防設備士免状を交付した知事から返納命令を受けることがあります。
記
１　違反年月日　　　　年　　月　　日
２　違反場所
３　違反の概要
４　違反事項
消防法第　　　条(　　　違反)	
備考　この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。