第　　　　　号
年　　月　　日
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者　　　　　　　　　印
危険物取扱者違反事項通知書
　あなたは、下記の消防法令違反があるので通知します。
　なお、今後、違反点数の状況によっては知事から危険物取扱者免状の返納命令を受けることがあります。
記
1　違反年月日　　　　年　　月　　日
2　違反場所
3　違反の概要
4　違反条項
消防法第　　　条(　　　違反)	
備考　この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。