第　　　　　号
年　　月　　日
　青森県知事
　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者　　　　　　　　　印
危険物取扱者違反処理報告書	
	違反者	本籍	　　　　　　　　　　　　　　県(都道府)	　	
		住所	　		
		氏名	年　　月　　日生		
		免状	種別	類別	交付年月日	交付番号	交付知事		
			種	類	年　月　日	第　　号	知事		
		事業所名
職名
所在地	　		
1　違反年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
2　違反場所
3　違反行為の概要
4　違反発見の端緒
5　違反条項及び違反点数(付加点数及びその理由)
6　その他参考事項
7　意見	
備考　この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。