第　　　　　号
　　年　　月　　日

　
　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防（署）長　　　　　　印

火災予防関係事務事項照会書

　　
　火災予防上必要があるので、下記事項につき回答願いたく、消防法第３５条の１３の規定に基づき照会します。

記

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　お問合せ先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　照会者氏名　　○　○　○　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　○　○　○　○

備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。