第　　　　　号
年　　月　　日
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　様
下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防（署）長　　　　　　　　印
保管費用納付命令書
　　　年　　月　　日付で返還した物件の保管に要した費用は下記のとおりであるので，　　年　　月　　日までに，　　　　　へ納入するよう消防法第　条第　項の規定に基づき命令する。
　なお，指定された期日までに納入しないときは，国税徴収法の例により徴収する。
記
　金　　　　　　　円	
　	費目別	金額	内訳	　	

					
教示
　この命令に不服のある場合は、命令があったことを知った日の翌日から起算して３か
月以内に下北地域広域行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができる。
　ただし、この命令があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であって
も、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることがで
きなくなる。
　この処分の取り消しの訴えは、この命令があったことを知った日（審査請求をした場
合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月
以内に下北地域広域行政事務組合管理者を被告として提起することができる。
　ただし、この命令があったことを知った日（審査請求をした場合には、当該審査請求
に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、こ
の処分の日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算
して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなる。
	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　費用別欄には、除去費、保管費等を記入すること。
　　３　費用の納付は、別添の納入通知書によること。