第　　　　　号
年　　月　　日

所　属　　　下北地域広域行政事務組合
階　級
氏　名

　上記の者は、下記の行政代執行の執行責任者であることを証する。

　　　　　　年　　月　　日

下北地域広域行政事務組合　　
消防（署）長　　　　　　印　

記

１　代執行をなすべき事項
　　　代執行令書（　　　年　　月　　日付、下消〇〇第○○号）記載の　　　市
　　　町　丁目　　番　　号

２　代執行をなすべき期日
　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分から	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。