（その１）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合　　
消防（署）長　　　　　　印　

　１　所在地
　２　名　称
　３　用　途

　　　　　年　　月　　日付　　第　　号の代執行令書による代執行に要した費用の全額が決定したので、行政代執行法第５条の規定に基づき、代執行費用を次のとおり納付するよう命令する。
　なお、指定された期日までに納付しないときは、国税滞納処分の例により徴収することがあるので、申し添える。

１　納付期日　　　　　年　　月　　日
２　納付金額　　金　　　　　　　　円
３　納付方法　　別途納入通知書による
４　代執行　　　　　　年　　月　　日施行

教　示　欄
　この命令に不服のある場合は、命令があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に下北地域広域行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができる。
　ただし、この命令があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなる。
　この処分の取り消しの訴えは、この命令があったことを知った日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に下北地域広域行政事務組合管理者を被告として提起することができる。
　ただし、この命令があったことを知った日（審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなる。
	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

（その２）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防（署）長　　　　　　印　

　１　設置場所

　２　施設区分・事業者名

　３　設置許可年月日
及び許可番号

　　　　　年　　月　　日付　　第　　号の代執行令書による代執行に要した費用の全額が決定したので、行政代執行法第５条の規定に基づき、代執行費用を次のとおり納付するよう命令する。
　なお、指定された期日までに納付しないときは、国税滞納処分の例により徴収することがあるので、申し添える。

１　納付期日　　　　　年　　月　　日
２　納付金額　　金　　　　　　　　円
３　納付方法　　別途納入通知書による
４　代執行　　　　　　年　　月　　日施行

教　示　欄
　この命令に不服のある場合は、命令があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に下北地域広域行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができる。
　ただし、この命令があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなる。
　この処分の取り消しの訴えは、この命令があったことを知った日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に下北地域広域行政事務組合管理者を被告として提起することができる。
　ただし、この命令があったことを知った日（審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなる。
	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。