（その１）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防（署）長　　　　　　印

　１　所在地
　２　名　称
　３　用　途
　４　構　造
　５　規　模

　上記　　　　については、　　　年　　月　　日付　　第　　号をもって戒告しましたが、いまだ履行されていません。
　よって、行政代執行法第２条の規定に基づき、代執行を次により行うこととしたので、この旨行政代執行法第３条第２項の規定に基づき、通知する。
　なお、代執行に要するすべての費用を行政代執行法第２条の規定に基づき、徴収します。また、代執行により生ずる損害についてはすべて責任を負わないので、申し添えます。

１　代執行の期日
２　代執行執行責任者（職・氏名）
３　代執行の内容
４　代執行に要する費用の概算見積額

教　示　欄
　この処分に不服のある場合は、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に下北地域広域行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができる。
　ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなる。
　この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に下北地域広域行政事務組合管理者を被告として提起することができる。
　ただし、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなる。
	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
（その２）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防（署）長　　　　　　印　

　　製造所等、貯蔵所
　　又は取扱所の設置場所

　　製造所等、貯蔵所
　　又は取扱所の区分

　　設置許可年月日
　　及び許可番号

　上記　　　　については、　　　年　　月　　日付　　第　　号をもって戒告しましたが、いまだ履行されていません。
　よって、行政代執行法第２条の規定に基づき、代執行を次により行うこととしたので、この旨行政代執行法第３条第２項の規定に基づき、通知する。
　なお、代執行に要するすべての費用を行政代執行法第２条の規定に基づき、徴収します。また、代執行により生ずる損害についてはすべて責任を負わないので、申し添えます。

１　代執行の期日
２　代執行執行責任者（職・氏名）
３　代執行の内容
４　代執行に要する費用の概算見積額

教　示　欄
　この処分に不服のある場合は、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に下北地域広域行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができる。
　ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなる。
　この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に下北地域広域行政事務組合管理者を被告として提起することができる。
　ただし、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなる。	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。