第　　　　　号
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　地方裁判所
 　　　　　　　　　　　　　御中

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下北地域広域行政事務組合
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防（署）長　　　　　　　印

 過　料　事　件　通　知　書

 　消防法第４６条の５に基づき過料に処せられるべき事件を発見したので、下記
 のとおり通知します。

 記

１　違反者の氏名及び住所
　　氏　名
　　住　所

２　違反対象物の名称等及び管理権原者
　　　名　称
　　　所　在
　　　変更前の管理権原者

３　違反事実の要旨

４　該当法条
　　

５　添付書類	
 備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。