第　　　　　号　
年　　月　　日　
地方検察庁
　検事正　　　　　　　　様
　　　地方検察庁
　　　支部長　　　　　　様
県警察本部
　　　警察署長　　　　　様

下北地域広域行政事務組合　　
消防（署）長　　　　　　印　

　下記の犯罪があると思料するので、刑事訴訟法第２３９条第２項の規定より、　関係資料を添えて告発します。

記
１　被告発人

２　罪名及び適用法条

３　犯罪の事実

４　証拠となるべき資料

５　犯罪の情状

６　参考事項

７　意見	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。