第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　設置者名
　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

許　可　取　消　通　知　書

　あなたの（所有・管理・占有）する　製造所・貯蔵所・取扱所　　　　　　　　　　　（　　年　　月　　日第　　　　号設置許可）は、消防法第１２条の２第１項の規定に基づき、許可を取り消すことになりました。
ついては、関係書類を交付しますので、下記により来庁して下さい。

記

１　日　　時
　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分までの間

２　場　　所

３　持 参 品
　　⑴　本通知書
　　⑵　印　鑑

備考　この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。