第　　　　　号
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　住　所
 　氏　名　　　　　　　　　　様

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下北地域広域行政事務組合
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防（署）長　　　　　　　印

 防災管理点検報告特例認定取消書

 　下記の防災管理対象物は、消防法第３６条第１項において準用する消防法第８
 条の２の３第６項第　　　号の規定に該当するため、同項の規定に基づき特例認
 定を取り消す。

 記

 １　防災管理対象物の所在地、名称等

 ２　特例認定年月日・番号

 ３　特例認定取消し（処分）の理由となる事実

　教　示
　この処分に不服のある場合は、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に下北地域広域行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができる。
　ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなる。
　この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に下北地域広域行政事務組合管理者を被告として提起することができる。
　ただし、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなる。

　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。