第　　　　　号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　住　所
　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合
消防（署）長　　　　　　　印　

命　令　解　除　通　知　書

所在地
名称（施設名）
用途（製造所等）

あなたの管理・所有・占有する上記（防火対象物・危険物施設）について、　　　　年　　　月　　　日付、第　　号による命令については、下記の理由によりこれを解除します。

記

解除の理由

	
　備考　この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。