第　　　　　号
年　　月　　日
住　所
氏　名
　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合
　消防（署）長　　　　　　　印
　

催　　　告　　　書

あなたは、　　　　年　　月　　日付、第　　　号をもって、命令した事項（別途命令書の写し）について未だ履行されていない。速やかに履行するよう催告する。

本件についての連絡先
　　下北地域広域行政事務組合〇〇（本部・消防署・消防分署）予防係
　　　　　　　　　　　担当者　〇〇〇〇　（電話　　　　　　　　）

　備考　この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。