第　　　　　号
　　　　年　　月　　日
住所
氏名　　　　　　　　　　　　様
下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防署・階級　　　　　　　　　印　
措　置　命　令　書
1　命令事項
□消防法第3条第1項　　　　　□消防法第5条の3第1項	
第1号	第2号	第3号	第4号	
□火遊び
□喫煙
□たき火
□火を使用する設備若しくは器具又はその使用に際し火災の発生のおそれのある設備若しくは器具の使用その他これらに類する行為	□残火
□取灰
□火粉	□危険物
□放置され、又はみだりに存置された燃焼のおそれのある物件	□放置され、又はみだりに存置された物件
(第3号の物件を除く。)	
□禁止　　　　□停止
□制限　　　　□消火準備	□始末	□除去
□その他の処理	□整理
□除去	
【命令する措置】

【行為の場所又は物件の所在地】	
【履行期限】　□即時　　　　□　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	
　※ 該当する事項に、ㇾ点が記入してあります。
２　命令の理由
　□火災の予防に危険であると認めること。
　□消火、避難その他の消防の活動に支障になると認めること。
３　この命令に従わない場合は消防法（第４１条・第４４条）により処罰されることがある。
教示
この命令に不服のある場合は、命令があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に下
北地域広域行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができる。
ただし、この命令があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分
の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなる。
この処分の取り消しの訴えは、この命令があったことを知った日（審査請求をした場合は、当該
審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に下北地域広域行政事務組合管理者を被告として提起することができる。
ただし、この命令があったことを知った日（審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁
決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなる。

備考　この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。