年　　月　　日　　

　下北地域広域行政事務組合
　消防（署）長　　　　　　　　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　印
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

履　　行　　計　　画　　書

　　　　年　　月　　日、下消〇〇第　　号の警告書により指示された事項を、次の　とおり履行します。

１．警告事項

２．履行内容

３．履行完了予定年月日

備考１　必要に応じて必要な書類（工事見積書、工事契約書）を添付して下さい。
　　２　計画書の提出先は管轄する消防署又は消防分署へ提出して下さい。
　　３　この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。