第　　　　　号
年　　月　　日　

　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合　　　
　　　　　　　　　　　　

　所在地
　名称（施設名）
　用途（製造所等）

　上記対象物は、　　　　　　　と認めるので、下記のとおり履行するよう警告
する。
　なお、この警告に従わない場合は、消防法第　　条　　　の規定に基づく命令
を行うことがある。
　命令を行ったときは、当該防火対象物に受命者の氏名、命令内容等を記載した
標識の設置等により公示する。

記

警告事項	
備考　この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。