第　　　　　号
年　　月　　日
　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

任意出頭要請書

　所在地
　名称（施設名）
　用途（製造所等）

　上記（対象物・危険物施設）についてお尋ねしたいことがありますので、次により出頭
されるようお願いします。

１．出頭要請日時　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　　分

２．出頭要請場所　住所
場所
電話
　３．お尋ねしたい事項
　　　

４．持参願いたい書類等
　　はんこ（認印可）、身分証明書（免許証など）

※　指定された日時に出頭することが出来ないときは、下北地域広域行政事務組合消防本部・　　消防（分）署（電話０１７５－　　－　　　　）に連絡をお願いします。
※　代理の方が出頭する場合には、その旨上記電話番号へ連絡お願いします。

　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。