（その１）

質問実施日時

１．所　在　地

２．名称・施設名

３．用途・区分

　上記の（対象物・危険物施設）について、本職が下記の者に質問したところ任意に次のように供述した。

被質問者住所
氏　　　　名

職業（職名）	

	

	

	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

（その２）