年　　月　　日　

下北地域広域行政事務組合
　消防（署）長
　　　　　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付　　第　　号の　　　　　は、確かに受領しました。	

備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。