年　　月　　日　

下北地域広域行政事務組合
　消防（署）長
　　　　　様

受領者　　

　　　　　年　　月　　日貴　　　　　へ提出した下記資料の返還を受け、受領しました。

記	

備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。