第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　
下北地域広域行政事務組合
　消防（署）長
　　　　　　　　　　　　　様　

提出者　住所
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

提　出　資　料　処　分　願

　　　　　年　　月　　日に提出した下記資料については、用済みの後
　　処分して下さい。

記	
　備考　この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。