第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合
　消防（署）長
　　　　　　　　　　　　　印

提　出　資　料　保　管　書

　　　　　年　　月　　日あなたから提出された下記資料を保管しまし
たので、この保管書を交付します。
　　なお、この保管書は、資料を返還する際に提出してもらいますので
大切に保管してください。

記	
　上記資料を受領しました。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　受領者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　㊞	
　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。