年　　月　　日　

下北地域広域行政事務組合
　消防（署）長
　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　
提出者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　年　　　月　　　日第　　　　号により資料提出命令された下記の資料を

提出します。

　なお、提出した資料については用済みの後、（返却　・　処分）して下さい。

記

備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。