（その１）

改　修（計　画）報　告　書

　年　　月　　日

下北地域広域行政事務組合
　消防（署）長
　　　　　　　　　　　　様

名　　　称
所　在　地
代　表　者
職・氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付第　　　号（査察結果通知書・勧告書）に基づく不備欠陥事項について、
次のとおり報告します。
　
記

番号	指摘された不備欠陥事項	改修方法（内容）	改修予定（済）年月日	

				

				
				
注）１　関係者の氏名は建物等の所有者、占有者又は管理者の氏名を記入して下さい。
　　２　年月日欄には、改修が終了した日付又は改修する予定日を記入して下さい。
　　　　　　また、必要に応じて必要な書類（写真、図書類、工事見積書や改修予定表）を添付
して下さい。
　　　３　報告書の提出先は管轄する消防署又は消防分署へ提出して下さい。
備　考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

（その２）

番号	指摘された不備欠陥事項	改修方法（内容）	改修予定（済）年月日