（その１）
査察結果通知書
第　　　　　　　号
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　様
下北地域広域行政事務組合
消防（分）署・階級
氏名　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日現在において、あなたの所有・管理・占有する（対象物・危険物施設）について、立入検査を行ったところ、下記のとおり法令違反又は火災予防上支障があると認められるので、通知します。
　なお、不備欠陥事項については、別紙改修状況等報告書を　　　　　年　　　月　　　日までに、　　　消防（分）署長宛てに報告して下さい。

記
所在地

名称

検査立会者、職、氏名
番号	不　備　欠　陥　事　項	

		

		
備考１　法＝消防法、令＝消防法施行令、規則＝消防法施行規則、条例＝下北地域広域行政事務組合火災予防条例、危政令＝危険物の規制に関する政令、危規則＝危険物の規制に関する規則
２　内容事項に疑義があるときには、連絡して下さい。
（連絡先；〇〇消防（分）署　〇〇－〇〇〇〇、担当者〇〇係　〇〇〇〇）
３　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
（その２）
(分)署長			

査察結果報告書
第　　　　　　　号
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　
下北地域広域行政事務組合
消防（分）署・階級
氏名　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日に立入検査を実施した、下記（対象物・危険物施設）の結果について査察結果通知書を交付しましたので報告します。

記
所在地

名称

検査立会者、職、氏名
番号	不　備　欠　陥　事　項	

		

		
		
備考１　法＝消防法、令＝消防法施行令、規則＝消防法施行規則、条例＝下北地域広域行政事務組合火災予防条例、危政令＝危険物の規制に関する政令、危規則＝危険物の規制に関する規則
２　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

（その３）
番号	不　備　欠　陥　事　項	

		

		

		

		

		

		

		

		
備考１　法＝消防法、令＝消防法施行令、規則＝消防法施行規則、条例＝下北地域広域行政事務組合火災予防条例、危政令＝危険物の規制に関する政令、危規則＝危険物の規制に関する規則
２　内容事項に疑義があるときには、連絡して下さい。
（連絡先；〇〇消防（分）署　〇〇－〇〇〇〇、担当者〇〇係　〇〇〇〇）
３　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。