第　　　　号
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防（署）長　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　

通　告　書

　あなたの所有（管理・占有）する下記（対象物・危険物施設）について、火災予防のために必要があるので、（消防法第４条第１項・消防法第１６条の５）の規定に基づき立入検査を実施すべく、現在に至るまで書面等による再三の通告を行い、更には
　　　年　　月　　日及び　　　　年　　月　　日に立入検査を実施するため訪問しましたがこれを拒否されました。
ついては、　　　　年　　月　　日　　時から再度消防職員を当該（対象物・危険物施設）へ派遣しますので、円滑な立入検査が実施できるよう責任者等に指示をお願いします。
なお、この立入検査を正当な理由がなく拒否した場合は、継続的拒否による消防法違反のため告発の手続を行います。

記

１　所在地
　　　

２　対象物名・危険物施設名

備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２　内容事項に疑義があるときには、連絡して下さい。
（連絡先；　　消防（分）署　　　－　　　　、担当者　　係　　　　）