第　　　　号
年　　　月　　　日

　

　　　　　　　　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防（署）長　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　

　通　告　書

　あなたの所有（管理・占有）する下記（対象物・危険物施設）について、　　　年　　　月　　　日付けで立入検査についての通知をお送りし、その後も何回も立入検査について話し合いの機会を持つべくお伺い致しましたが、対応していただけませんでしたので、再度通告書を送付します。
つきましては、下記期間に立入検査を行いますので、都合の良い日時及び立会者名を　　　年　　　月　　　日までに　　　消防署　　　係まで連絡して下さい。
なお、この立入検査は（消防法第４条・消防法第１６条の５）に基づき実施するもので、正当な理由がなく立入検査を拒否した者は、消防法第４４条により罰せられることがあります。
また、立入検査の期間を提示していますので、責任者不在等の理由は正当な理由に該当しません。

記

１　実施日時　　
　　年　　月　　日（　　）から　　年　　月　　日（　　）までの間
時間は営業時間外でも結構です。

２　検査内容
　　（対象物・危険物施設）の位置、構造及び設備等の管理状況等について

３　所在地
　　　

４　対象物名・危険物施設名

備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２　内容事項に疑義があるときには、連絡して下さい。
（連絡先；　　消防（分）署　　　－　　　　、担当者　　係　　　　　）