第　　　　　号　
年　　月　　日　
　住　　所
　関係者名　　　　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防（署）長　　　　　　　　印

立　入　検　査　通　告　書

　あなたの所有（管理・占有）する下記（対象物・危険物施設）について、
　　　年　　　月　　　日　　　時　　分から立入検査を行うので、下北地　　　域広域行政事務組合予防査察規程第１５条の規定により通告します。
なお、災害発生等により、やむを得ず検査日を変更する場合は事前に連絡
します。
記
　所在地
　名　称
　	
　備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　立入検査日が都合の悪いときは、事前に連絡して下さい。
　　　　　（連絡先　〇〇消防（分）署　　〇〇－〇〇〇〇　担当　　　　　　）