事故報告書

年　　月　　日　　

　　下北地域広域行政事務組合
　　　管理者　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　

　所管財産の事故（滅失又は損傷）について、下記のとおり報告します。

記

　１　事故発生の日時

　２　事故発生の場所

　３　損害の程度

　　　事故物件の品名
　　　数量
　　　金額

　４　事故の原因

　５　事故発見の動機

　６　発生前の保管状況

　７　事故における措置

　８　その他

　　　　※　管理者への報告は、報告書に本様式を添付し、総務課、出納室合議とする。