工事中間検査調書
年　　月　　日　　
　下北地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　　様

検査職員氏名　　　　　　　　　　㊞　
　下記のとおり工事中間の検査を了しました。
記
工事番号	第　　　　　　号	
工事名称	　	
工事場所	　	
工事期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	
受注者
住所氏名	　	
請負代金額	　	　	円	検査年月日	年　　月　　日	
検査立会者
職氏名	印　	工事中間検査届受理年月日	年　　月　　日	
　検査結果概要