工事物件受領書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
下北地域広域行政事務組合　　　
管理者　　　　　　　　㊞　　
下記の工事物件は、　　　　年　　月　　日付けをもって受領しました。
記
工　事　番　号　　第　　　　　号
１　工事名称
２　工事場所
３　工事期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
４　請負代金額　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　　
５　契約年月日　　　　　　年　　月　　日