工事引渡書
年　　月　　日　　
　下北地域広域行政事務組合
　　管理者　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　受注者　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
貴組合と建設工事請負契約を締結した下記の工事は、完成検査に合格しましたから、　　　　年　　月　　日貴組合に引渡しします。
記
工　事　番　号　　第　　　　　号
１　工事名称
２　工事場所
３　契約年月日　　　　　　年　　月　　日