工事完成（再）届
年　　月　　日　　
　　　下北地域広域行政事務組合
　　　　管理者　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　
　　　　　　　　　　　申請者
氏　名　　　　　　　　　　
　　貴組合と建設工事請負契約を締結した下記の工事は、　　　　年　　月　　日完成しましたので、お届けします。
記
　工事番号　　第　　　　　号
　１　工事名称
　２　工事場所
　３　請負代金額　　￥　　　　　　　　　　　　　
　４　工事期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　５　契約年月日　　　　　　年　　月　　日

　※　上記工事の完成検査は、次により実施したい。
　１　検査年月日　　　　年　　月　　日
　２　検査職員氏名
　（注）工事完成検査の結果不合格となった場合は、受注者は遅滞なく修補又は改造を行い、この様式により再度届けてください。