業務委託完了（再）検査調書
年　　月　　日　　
　　　下北地域広域行政事務組合
　　　　管理者　　　　　　　　様
検査職員氏名　　　　　　　　　　
　　下記のとおり検査を終了しました。
記
委託業務の名称

委託業務の場所

委託金額
	　　　￥　　　　　　　　　
	
委託期間
	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	
（一部）完了年月日
	　　　　　　年　　月　　日
	
完了（再）届年月日
	　　　　　　年　　月　　日
	
今回完了相当額
	　　　￥　　　　　　　　　
	
          住　　所
受 注 者　
　　　　　氏　　名	

検査結果
	□　完了と認める。

□　その他　　	

その他の事項