工事完成（再）検査調書
年　　月　　日　　
　　　下北地域広域行政事務組合
　　　　管理者　　　　　　　　様
検査職員氏名　　　　　　　　　　
　　下記のとおり、検査を終了しました。
記
工事番号	第　　　　　　号	
工事名称		
工事場所

工事期間
	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
受注者
住所氏名	
	
請負代金額

	円
	検査年月日
	年　　月　　日　
	
前金払金額

	円
	完成年月日
	年　　月　　日　
	
前回までの部分払金額	
	
	円
	検査結果

	　□　完成と認める。

　□　その他
	
今回支払額

	円
			
検査立会者職氏名
	　

	工事完成
（再）届
受理年月日	年　　月　　日　

その他の事項