違約金等調書

年度	　	所属	　	
一般会計				
所属長	グループ	担当者	起案年月日	
　	　	　	　　　年　　月　　日	
違約金	　　￥　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　内訳	
契約金額	　	
遅延日数	　	
違約金等の基礎	契約金額の　　分の(　　　円×　　／　　＝　　　　　　円)	
契約者	住所	　	
	氏名	　	
款	項	目	節	細節	
　	　	　	　	　	

摘要