工事出来形部分検査調書（第　回）

年　　月　　日　　

　　下北地域広域行政事務組合
　　　管理者　　　　　様

検査職員氏名　　　　　　　　　　

　　下記のとおり工事出来形部分の検査を終了しました。

記

工 事 番 号
	第　　　　　　号
	
工 事 名 称

工 事 場 所

工 事 期 間
	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
受　注　者
住 所 氏 名	
	
請負代金額

	円
	検査年月日
	年　　月　　日
	
出来形割合
	％
	前金払をしている場合の部分払の算定式

	
出来高金額

	円
		
上記９割金額

	円
		
前金払金額

	円
	検査結果
　□　左記の出来形を認める。
　□　その他

	
前回までの
部分払金額	
	
	円
		
今　　回
部分払額	
	
	円
		
残　　額

	円
		
検査立会者
職　氏　名	
	申請書受理
年　月　日	年　　月　　日
	
その他の事項