工事出来形部分検査申請書（第　回）（甲）

年　　月　　日　　

　　下北地域広域行政事務組合
　　　管理者　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　貴組合と建設工事請負契約を締結しました下記の工事の出来形部分について、出来形検査をしてくださるよう申請します。

記

　工事番号　　第　　　　　号

　１　工事名称

　２　工事場所

　３　請負代金額　　￥　　　　　　　　　　　　　　　

　４　工事期間　　　　　　　 年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

　５　契約年月日　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　※　上記工事の出来形検査は、次により実施したい。
　　１　検査年月日　　　　年　　月　　日
　　２　検査職員氏名