請負代金内訳書及び工程表(甲)

年　　月　　日　　

　　下北地域広域行政事務組合
　　　管理者　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
受注者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　

　貴組合と建設工事請負契約を締結した下記の工事に係る請負代金内訳書及び工程表を次のとおり提出します。
記

工事番号　第　　　　　　号

　１　工事名称

　２　工事場所

　３　工事期間　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日まで

　４　請負代金額　　　￥　　　　　　　　　　　　

　５　契約年月日　　　　　　　　　年　　月　　日