委任状

年　　月　　日　　

　　下北地域広域行政事務組合
　　　管理者　　　　　様

委任者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

　　私は、下記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。

記

　委　任　事　項

　受　　任　　者　　　住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

　使　用　印　鑑